根本原因分析法RCA實務研習

根本原因分析法RCA實務研習

Root Cause Analysis Practice Learning

• 課程簡介：本課程提供最佳技能(手法及工具)以簡化根本原因分析，事故調查和解決問題的複雜性。以系統性引導如何進行徹底發覺造成問題之根本原因，並防止重複發生的問題、危機事件。同時提升溝通的方式，使人們知道去發現更好的解決方案的詳細信息的方式。於過程中更確保高可靠性要求的問題尋因方式，且讓對策徹底落實根治問題，在整體組織建立優質且可靠之文化。

• 課程目標：1.系統性全盤掌握問題之原因

                    2.迅速找出問題之真因、根因

                    3.擬定高效且低成本根治對策

                    4.一次性作業使問題不再顯現

• 課程綱要

1.何謂RCA

       .根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)

.進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則

 (RCA timing of conducted - Abnormal event severity assessment criteria)

.成因圖(Causal Factors Charting)

.根因圖(Root Cause Mapping)

1.1解決問題的基本邏輯

.解決問題的基本邏輯

1.2為何需要RCA        

.為何需要RCA?

 .近端原因與根本原因(Proximate cause & Root cause)

1.3 RCA基本原理

 .根因圖(Root Cause Mapping)

 .表象與真相

 .何謂因果關係圖

 .閱讀因果關係圖

2.RCA四步驟

. RCA四步驟(Four Phases of RCA)

   Step1:收集資料(Data Collection)

   Step2:成因圖法(Causal Factor Charting，CFC)

   Step3:根因圖法(Root Course Mapping，RCM)

   Step4:根治措施(Recommendation generation and implementation)

 .RCA四步驟(Four Phases of RCA) /根因圖法三回合(Three Round of RCM)

3. RCA實務案例研討

.實務案例

.多重因果關係圖/原因AND之連結

.影響多目標之因果關係圖/可能解決方案與證據

.原因與OR之連結(Could)

.事件及成因圖Events and Causal Factors Charting

4 . 回顧與問題回應

根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)  

1.根本原因分析基本原理與概念  

1)進行RCA的優點  

2)RCA的主要目標  

3)進行RCA的時機  

4)RCA的四階段與八步驟 

2.RCA階段1-團隊組成與資料蒐集  

1)組織團隊  

2)情境描述  

3)收集資訊  

4)RCA地圖工具  

3.RCA階段2-找出近端原因  

1)事件發生之順序  

2)過程與標準比較  

3)列出事件近端因 

4)資料佐證近端因  

5)即時介入矯正之  

4.RCA階段3-確認根本原因 

1)相關組織及系統分類

2)系統因子篩選出原因 

3)繪製異常事件決策樹  

4)避免交互作用生他因 

5.RCA階段4-設計及執行改善之行動計劃

1)建立決策之標準

2)評估各選擇方案 

3)潛在的風險分析

4)預防與應變措施 

5)測試及驗證結果 

6.RCA工具-案例應用 

1)嚴重度評估準則Severity assessment criteria 

1)時序法Tabular Timeline 

2)記事法Narrative Chronology 

3)要因圖Cause & Effect

4)人事表格Time/Person Grids 

5)魚骨圖Fishbone Diagrams  

6)WHY-WHY圖

7)障礙分析Barrier Analysis 

7.RCA教練指導類型及要點  

8.企業案例運用及展開